Desde junio en nuestro hospital se ha conformado el equipo de atención integral y enlace, el cual tiene por objetivo implementar la estrategia de salud centrada en las personas en la atención secundaria, basada en la continuidad de la atención, el automanejo, la integralidad, y la estratificación según riesgo, favoreciendo la comunicación con los centros de APS de la comuna y a largo plazo evitando las consultas al servicio de urgencia y disminuyendo la estadía hospitalaria.

El equipo de atención integral y enlace lo conforman el Dr. Víctor Arancibia y la E.U. Fernanda Carreño, quienes comentan que su misión es entregarle autonomía al paciente y su familia en la toma de decisiones de salud “con nuestra ayuda, orientación y acompañamiento, el usuario logra empoderarse de su salud, sabe cuándo consultar al servicio de urgencia, logrando automanejo de sus patologías crónicas”, “el usuario conoce su patología y sabe qué hacer frente a ciertas situaciones”.

Este equipo se enfoca en la atención de usuarios de alta complejidad, lo cual se determina según la estratificación de riesgo (ACG), ingresando a usuarios que, en esta estratificación, categorizan como G3 (riesgo alto), lo que significa que son usuarios que por lo general tienen características de multimorbilidad, polifarmacia, mayores consultas a urgencia y hospitalización y por ende mayor gasto en salud.

El equipo de enlace, al pesquisar un egreso hospitalario o recibir una interconsulta, revisa ciertos aspectos para su ingreso, revisando el tipo de patología (ACV, Infarto, insuficiencia cardiaca y amputación de pie diabético), lugar de residencia y previsión, luego de eso, se contactan con el paciente y/o familia, con el fin de citarlos a la evaluación de ingreso. En esta evaluación, la cual es realizada en dupla por el médico y la enfermera, se les da a conocer sobre la estrategia y su objetivo, se realiza una entrevista con enfoque motivacional, evaluación y examen físico, generando un plan consensuado de acción en conjunto con el usuario y su familia, considerando las motivaciones y la realidad de cada individuo. “Además de entregar la orientación necesaria ante cualquier duda de la enfermedad, se intenta abordar de forma integral a los usuarios, no solo basándonos en su patología de ingreso, sino que en la totalidad de sus necesidades de salud”, se colabora en la gestión de exámenes, horas con especialistas, renovación de recetas, todo lo que necesite el paciente por parte de la red de salud. Luego de que se cumplen todos los aspectos acordados en el plan consensuado, se realiza la contrarreferencia APS, en donde el usuario continúa con su tratamiento.

A la fecha ya han ingresado más de 100 pacientes a la estrategia, de los cuales alrededor de 30 usuarios han sido contra referidos a los centros de APS de la comuna, el resto se mantienen en seguimiento y tratamiento continuo por parte del equipo de enlace. Además, comentan que el equipo se extiende dentro de la red sur oriente y que al igual que ellos, existen duplas de médico y enfermera en el Hospital Padre Hurtado y en el Complejo Asistencial Sótero del Rio, con sus mismas funciones y desafíos. A futuro, se espera ir aumentando el tipo de patologías de los egresos hospitalarios a ingresar a la estrategia.